服務慢病人群 守護一方健康

——紅塔區玉興街道社區衛生服務中心慢病管理工作綜述

市民體驗健康一體機。

□ 玉溪市融媒體中心記者 黃思敏 文/圖

“從檢測結果來看，除血壓有點偏高外，其他各方面都很正常，回家注意按時服用降壓藥……”10月10日上午，在紅塔區玉興街道社區衛生服務中心（以下簡稱“中心”），市民飛艷芳走進智慧健康小屋，用健康一體機進行了身體檢測。健康一體機采集到的數據將進入玉溪市“健康大腦”數據平臺，為家庭醫生簽約、慢病管理等提供信息化支持，便于對檢測異常者進行隨訪管理。

提供“一站式”診療服務

在智慧健康小屋開展健康檢測，是中心提升慢病管理水平，探索并實施居民健康管理模式的一個縮影。中心現有職工92人，參與慢病管理的有12人，轄區服務人口數7.7萬余人，目前管理高血壓患者8741人、糖尿病患者2994人。轄區15個社區只有兩家衛生室，服務人口多、人員流動性大、受教育程度參差不齊等現狀，給社區慢病防控工作帶來了很大的困難與挑戰。

“為此，我們創新建立‘黨建+管慢病’網格化管理模式，對轄區內慢病患者實施精準服務。”紅塔區玉興街道社區衛生服務中心副主任孔婭麗介紹，所謂的網格化管理，就是以社區黨建為核心，構建起一級網格（社區衛生服務中心）、二級網格（社區）、三級網格（商圈、居民小區、小組）的慢病管理體系。

具體來說，就是在社區衛生服務中心層面，與各社區簽訂重點人群體檢及家庭醫生服務，確保服務內容落實到位；在社區層面，設立智慧健康小屋，為居民提供健康檢測，檢測信息實時推送給家庭醫生，便于隨訪管理；在商圈、居民小區、小組層面，設置健康網格員，定期開展慢病防控工作摸排，確保慢病管理工作無死角、全覆蓋。

在網格化管理模式下，中心組建的16支家庭醫生團隊每月定期到包保社區，向居民提供主動、連續、綜合、個性化的健康管理服務。2024年1月至9月，16支家庭醫生團隊為轄區居民提供上門診療1152人次、健康咨詢指導8642人次、健康體檢14535人及健康宣傳144次，讓慢病患者享受到了“一站式”的診療服務。

充分發揮中醫藥優勢

在該中心，中醫是一大特色。為把“治未病”理念融入慢病管理，中心充分發揮中醫藥優勢，將11名中醫醫師全部納入家庭醫生團隊?！霸诼」芾碇?，中醫醫師可以通過體質辨識開出健康處方，做到‘未病先防、已病防變、病后防復’。”孔婭麗介紹，今年以來，中心中醫館累計為老年人提供中醫藥服務6501人次，為糖尿病患者提供中醫藥服務2074人次。

與此同時，在慢病診室，中心配備了臨床醫生與公衛醫師同時坐診，臨床醫生負責健康咨詢、問診、開藥，公衛醫師負責健康隨訪、跟蹤管理。中心配備的慢病治療藥品多達109種，滿足了大部分慢病患者的臨床用藥需求。

“這里問診、開藥都很快，醫生態度特別好，會叮囑我各種注意事項，服務非常貼心?！闭陂_藥的溥大媽告訴記者，自己患高血壓多年，每個月定期來開藥，目前病情控制得很好。

通過一系列創新舉措，中心有效克服了服務能力不足的短板，轄區內慢病患者實現了“三升一降”。一是高血壓、糖尿病患者管理率逐年上升。高血壓管理人數由2021年的3697人增加到2023年的8242人，規范管理率由54.83％上升到90.8％；糖尿病管理人數由2021年的1307人增加到2023年的2836人，規范管理率由41.32%上升到91.61%。二是高血壓、糖尿病新增管理人數呈上升趨勢。高血壓新增管理人數由2021年的735人增至2023年的1378人，糖尿病新增管理人數由2021年的311人增至2023年的454人。三是門急診人數呈上升趨勢。門急診人數由2021年的11.7萬人次增至2023年的12.9萬人次。四是心腦血管疾病死亡報告例數呈下降趨勢。