服務(wù)慢病人群 守護(hù)一方健康

——紅塔區(qū)玉興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作綜述

市民體驗健康一體機。

□ 玉溪市融媒體中心記者 黃思敏 文/圖

“從檢測結(jié)果來看，除血壓有點偏高外，其他各方面都很正常，回家注意按時服用降壓藥……”10月10日上午，在紅塔區(qū)玉興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”），市民飛艷芳走進(jìn)智慧健康小屋，用健康一體機進(jìn)行了身體檢測。健康一體機采集到的數(shù)據(jù)將進(jìn)入玉溪市“健康大腦”數(shù)據(jù)平臺，為家庭醫(yī)生簽約、慢病管理等提供信息化支持，便于對檢測異常者進(jìn)行隨訪管理。

提供“一站式”診療服務(wù)

在智慧健康小屋開展健康檢測，是中心提升慢病管理水平，探索并實施居民健康管理模式的一個縮影。中心現(xiàn)有職工92人，參與慢病管理的有12人，轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)7.7萬余人，目前管理高血壓患者8741人、糖尿病患者2994人。轄區(qū)15個社區(qū)只有兩家衛(wèi)生室，服務(wù)人口多、人員流動性大、受教育程度參差不齊等現(xiàn)狀，給社區(qū)慢病防控工作帶來了很大的困難與挑戰(zhàn)。

“為此，我們創(chuàng)新建立‘黨建+管慢病’網(wǎng)格化管理模式，對轄區(qū)內(nèi)慢病患者實施精準(zhǔn)服務(wù)。”紅塔區(qū)玉興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任孔婭麗介紹，所謂的網(wǎng)格化管理，就是以社區(qū)黨建為核心，構(gòu)建起一級網(wǎng)格（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級網(wǎng)格（社區(qū)）、三級網(wǎng)格（商圈、居民小區(qū)、小組）的慢病管理體系。

具體來說，就是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，與各社區(qū)簽訂重點人群體檢及家庭醫(yī)生服務(wù)，確保服務(wù)內(nèi)容落實到位；在社區(qū)層面，設(shè)立智慧健康小屋，為居民提供健康檢測，檢測信息實時推送給家庭醫(yī)生，便于隨訪管理；在商圈、居民小區(qū)、小組層面，設(shè)置健康網(wǎng)格員，定期開展慢病防控工作摸排，確保慢病管理工作無死角、全覆蓋。

在網(wǎng)格化管理模式下，中心組建的16支家庭醫(yī)生團隊每月定期到包保社區(qū)，向居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的健康管理服務(wù)。2024年1月至9月，16支家庭醫(yī)生團隊為轄區(qū)居民提供上門診療1152人次、健康咨詢指導(dǎo)8642人次、健康體檢14535人及健康宣傳144次，讓慢病患者享受到了“一站式”的診療服務(wù)。

充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢

在該中心，中醫(yī)是一大特色。為把“治未病”理念融入慢病管理，中心充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，將11名中醫(yī)醫(yī)師全部納入家庭醫(yī)生團隊。“在慢病管理中，中醫(yī)醫(yī)師可以通過體質(zhì)辨識開出健康處方，做到‘未病先防、已病防變、病后防復(fù)’。”孔婭麗介紹，今年以來，中心中醫(yī)館累計為老年人提供中醫(yī)藥服務(wù)6501人次，為糖尿病患者提供中醫(yī)藥服務(wù)2074人次。

與此同時，在慢病診室，中心配備了臨床醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)師同時坐診，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、問診、開藥，公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)健康隨訪、跟蹤管理。中心配備的慢病治療藥品多達(dá)109種，滿足了大部分慢病患者的臨床用藥需求。

“這里問診、開藥都很快，醫(yī)生態(tài)度特別好，會叮囑我各種注意事項，服務(wù)非常貼心。”正在開藥的溥大媽告訴記者，自己患高血壓多年，每個月定期來開藥，目前病情控制得很好。

通過一系列創(chuàng)新舉措，中心有效克服了服務(wù)能力不足的短板，轄區(qū)內(nèi)慢病患者實現(xiàn)了“三升一降”。一是高血壓、糖尿病患者管理率逐年上升。高血壓管理人數(shù)由2021年的3697人增加到2023年的8242人，規(guī)范管理率由54.83％上升到90.8％；糖尿病管理人數(shù)由2021年的1307人增加到2023年的2836人，規(guī)范管理率由41.32%上升到91.61%。二是高血壓、糖尿病新增管理人數(shù)呈上升趨勢。高血壓新增管理人數(shù)由2021年的735人增至2023年的1378人，糖尿病新增管理人數(shù)由2021年的311人增至2023年的454人。三是門急診人數(shù)呈上升趨勢。門急診人數(shù)由2021年的11.7萬人次增至2023年的12.9萬人次。四是心腦血管疾病死亡報告例數(shù)呈下降趨勢。