記者10月28日從玉溪市醫(yī)療保障局獲悉，11月1日起，玉溪市將按照《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》（以下簡稱《辦法》）要求，以全省統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原則施行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，切實減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

《辦法》適用于云南省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員，核心內(nèi)容為“調(diào)個賬、提待遇、擴(kuò)共濟(jì)、優(yōu)服務(wù)”4個方面。

“調(diào)個賬”方面，《辦法》指出，職工參保人的個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)都要調(diào)整。在職職工個人賬戶每月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，確定全省統(tǒng)一的退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。

“提待遇”方面，一是降低起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別由30元、60元、90元降為20元、40元、60元；二是提高退休人員支付比例，退休人員報銷比例由原來比在職職工高5個百分點調(diào)整為高10個百分點，最高可報銷70%；三是全省普通門診自然年度支付限額統(tǒng)一為6000元，超過支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院待遇報銷。

“擴(kuò)共濟(jì)”方面，《辦法》明確，個人賬戶共濟(jì)使用范圍由直系親屬進(jìn)一步擴(kuò)大到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。個人賬戶可支付參保人員本人及其近親屬在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；支付參保人員本人及其近親屬在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

“優(yōu)服務(wù)”方面，《辦法》指出，根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數(shù)量；將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌定點零售藥店自主制定藥品銷售價格，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網(wǎng)價格的實際銷售價格執(zhí)行。推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）電子處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購藥，發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，執(zhí)行與開具處方定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

據(jù)了解，此前《玉溪市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則（暫行）》明確我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障自2023年1月1日起實施。該政策實施以來，調(diào)整了統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，使得個人賬戶被有效激活，擴(kuò)大了醫(yī)保使用范圍，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，在提高參保人員門診待遇的同時實現(xiàn)制度更加公平、保障更加全面、發(fā)展更可持續(xù)。據(jù)統(tǒng)計，2023年1月至2024年9月，玉溪市職工醫(yī)保個人賬戶綁定9.57萬人，使用個人賬戶用于支付近親屬醫(yī)療費(fèi)用75.80萬人次，個人賬戶支付1.28億元；職工個人賬戶代繳2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)3.30萬人次，個人賬戶支付1236.83萬元；累計有419.03萬人次享受職工門診醫(yī)療費(fèi)報銷，發(fā)生門診費(fèi)用6.60億元，門診統(tǒng)籌基金支付1.74億元。

“此次門診共濟(jì)保障政策與此前的政策相比，最大的變化在兩個方面。一是退休人員個人賬戶由此前的按退休工資比例劃入變?yōu)榘凑斩~劃入，二是待遇提高，最直接的體現(xiàn)就是起付標(biāo)準(zhǔn)降低、退休人員報銷比例提高、超過支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可以享受職工醫(yī)保住院報銷待遇。同時，門診共濟(jì)保障擴(kuò)展到了定點零售藥店，符合條件的定點零售藥店進(jìn)入門診共濟(jì)的保障范圍，參保人就可以通過外配處方到定點藥店直接購藥，也可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者互聯(lián)網(wǎng)處方到零售藥店直接享受醫(yī)保的普通門診待遇?！庇裣嗅t(yī)療保障局工作人員介紹。（玉溪市融媒體中心記者 林云海 李梅）