□ 玉溪日報記者 李梅

今年1月1日開始，我市調整分級診療制度醫保支付政策，基本醫療保險參保者未按規定辦理轉診轉院，政策范圍內報銷比例將有所降低。這是我市通過進一步發揮醫保和價格杠桿的激勵約束作用，引導參保人員合理選擇醫療機構就醫，加快構建科學有序的分級診療新秩序的舉措之一。為了讓群眾更詳細地了解分級診療制度醫保支付政策，玉溪市醫療保障局相關人員為您進行解讀，讓您少花錢、少跑路、看好病。

什么是分級診療

分級診療是指通過強化市、縣、鄉三級醫療機構服務職能，提升基層醫療機構服務能力和水平，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，由不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，并按疾病類別及病情變化進行診療和轉診，讓常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在大醫院治療，逐步實現從全科治療到專業化治療的醫療過程。通過基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動等措施，實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、危急重癥和疑難雜癥不出省、康復回基層”的目標。

分級診療的目的是什么

分級診療是以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為核心的較為完善的診療模式。該模式構建“布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率”的醫療服務體系，實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、危急重癥和疑難雜癥不出省、康復回基層”的目標。

分級診療的實施范圍是什么

參加玉溪市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的參保人員就醫時，除危急重癥患者、法定傳染病患者等需要采取緊急措施，以及手術病人復診、急診等特殊情況外，原則上應按照分級診療的要求到首診醫療機構治療。

我市一、二、三級醫療機構分別是哪些，各自的職責是什么

三級醫療機構：主要有玉溪市人民醫院、玉溪市中醫醫院、玉溪市第二人民醫院、玉溪市兒童醫院、玉溪市婦幼保健院。三級醫療機構主要提供危急重癥和疑難復雜疾病的診療服務，重點開展以重癥和三、四級手術為主的醫療服務，加強學科建設，提高診療水平，減少轉出市外病例。其中，玉溪市中醫醫院主要是充分利用中醫技術方法、現代科學技術，提供疑難復雜疾病和中醫藥優勢病種的中醫診療服務。玉溪市第二人民醫院主要接收精神疾病專科病人。玉溪市兒童醫院主要提供18周歲以下未成年人全面的醫療、保健、康復等醫療服務。

二級醫療機構：主要有各縣（市、區）人民醫院、中醫醫院及部分民營醫院。二級醫療機構主要接收三級醫療機構下轉和一級醫療機構上轉的病例，提供區域內常見病、多發病轉診病例診療和危急重癥患者搶救等服務，主要負責專科疾病及具備條件的手術診療，對疑難復雜疾病和超出服務能力的患者向上轉診。

一級醫療機構：主要包括村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和服務站、醫務室、門診部、診所、社會辦一級醫療機構等。主要負責常見病、多發病診治以及具備條件的相關手術治療，并為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理服務。

首診醫療機構包括哪些

首診醫療機構為村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，以及縣（市、區）級公立綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院；二級及以下取得醫療保障定點資格的社會辦醫療機構；三級醫療機構精神專科和玉溪市中山醫院。

按規定分級診療的醫保報銷待遇與未按規定分級診療的醫保報銷待遇有何不同

差別主要體現在三級醫療機構就診時的起付標準及醫療費用政策范圍內報銷比例。

按規定分級診療的醫保報銷待遇為：一級醫療機構起付標準職工、居民200元，政策范圍內報銷比例職工95%、居民90%；二級醫療機構起付標準職工、居民600元，政策范圍內報銷比例職工92%、居民80%；三級醫療機構起付標準職工、居民800元，政策范圍內報銷比例職工90%、居民60%。

未按規定分級診療的轉診轉院職工、居民，由醫保系統自動識別。直接到市內三級醫療機構住院的，起付標準1000元，政策范圍內報銷比例職工85%、居民55%；直接到市外三級醫療機構住院的職工，起付標準1200元，政策范圍內報銷比例80%；直接到市外三級醫療機構住院的居民，起付標準1200元，政策范圍內報銷比例55%。

醫保分級診療流程

參保人患病后應先到首診醫療機構就診。未按規定分級診療的轉診轉院職工、居民，由醫保系統自動識別。直接到市內三級醫療機構住院的，提高起付標準，降低政策范圍內報銷比例。因危急重癥、法定傳染病等需要采取緊急措施以及手術病人復診、急診等特殊情況，直接到三級醫療機構就醫住院的，由收治住院的醫療機構確認備案后按現行政策范圍內報銷比例進行報銷。

實行分級診療后，參保人員看病是不是必須先到首診醫療機構

不是。因危急重癥、法定傳染病等需要采取緊急措施以及手術病人復診、急診等特殊情況直接到三級醫療機構就醫住院的，由收治住院的醫療機構確認備案后按現行政策范圍內報銷比例進行報銷。

實行分級診療后，上級醫療機構下轉的參保人員，在報銷方面是否有政策傾斜

按分級診療規定，符合下轉條件的，在征得患者同意的情況下，轉往下級醫療機構住院治療后，不再收取起付費。職工、居民分別按轉至醫院級別報銷醫療費。

參保人員在異地長期居住的，醫保報銷政策是什么

“異地安置”“異地長期居住人員”和“常住異地工作人員”經過云南省醫療保障信息平臺備案審批的，在備案地就醫，起付標準及政策范圍內報銷比例按照市內分級診療政策執行，即：

1.一級醫療機構：起付標準職工、居民200元，政策范圍內報銷比例職工95%、居民90%。二級醫療機構：起付標準職工、居民600元，政策范圍內報銷比例職工92%、居民80%。三級醫療機構：起付標準職工、居民800元，政策范圍內報銷比例職工90%、居民60%。

2.以上三類備案人員，在備案地直接到三級醫療機構住院的，起付標準1000元，政策范圍內報銷比例職工85%、居民55%（三級中醫醫院、綜合醫院中醫科起付標準800元，政策范圍內報銷比例職工85%、居民55%）。

3.以上三類備案人員，在非備案地三級醫療機構住院的職工，起付標準1200元，政策范圍內報銷比例80%；居民起付標準1200元，政策范圍內報銷比例55%。

如何進行市內、異地轉診報銷

市內或異地就醫，醫保已實現一站式結算，結算時參保人只需支付個人負擔部分。因特殊原因，醫保未能直接結算的，參保人攜帶有效身份證件、醫院收費收據、住院費用清單、診斷證明到參保地經辦機構進行手工報銷。