市民通過“玉溪惠民保”微信公眾號進行參保繳費。

核心閱讀：2022年2月，“玉溪惠民保”上線啟動，這是專為在玉溪生活、工作的人群定制的緊密銜接基本醫保的城市普惠型補充醫療保險。自上線以來，累計參保人數超27萬，最高單筆賠付金額達28萬余元，為數百個家庭緩解了高額醫療負擔。“玉溪惠民保”廣受歡迎原因何在？今年結合群眾訴求作出了哪些優化升級？如何穩健運行？記者對此進行了采訪。

□ 玉溪日報記者  黃思敏  文/圖

“玉溪惠民保”作為城市定制型商業健康保險，是我市在多層次醫療保障體系建設中大膽探索、積極實踐的一個成功范例，上線首年即發揮出有效銜接基本醫療保險的有益補充作用，為參保群眾兜牢基本醫保、大病醫保、醫療救助三重保障之后高額醫療費用底線提供了可能。特別是對癌癥等重大疾病的保障，得到了廣大參保群眾的認可。

多一份保險就是多一份保障

“只花了80元的保費，就獲得6萬余元的理賠款，這是我之前沒想到的，這筆理賠款在很大程度上減輕了家庭負擔。”今年50歲的王先生系新平人，2022年通過宣傳了解到“玉溪惠民保”，80元的保費不算高，且可以用醫保卡余額購買，王先生給自己和家人都購買了“玉溪惠民保”。

2022年春節后，王先生感到頭痛，剛開始以為是感冒，一周后疼痛仍在繼續，到新平縣人民醫院就診后被確診為椎動脈動脈瘤。同年4月，王先生到昆明住院治療，產生醫療費用17.4萬余元。出院后，王先生向“玉溪惠民保”申請理賠，經工作人員核定，最終實際賠付6.1萬余元。除參保“玉溪惠民保”外，王先生還參保了職工醫保、職工醫療互助及大病保險等，各種保險理賠后，王先生個人實際支付并不多。“特別感謝‘玉溪惠民保’的及時賠付，像我這樣的年齡，多一份保險就是多一份保障，以后還會繼續購買。”王先生說。

家住通海的文先生自身患有疾病，了解到“玉溪惠民保”對參保人過往病史沒有限制，第一時間進行了參保。去年4月，文先生因急性呼吸衰竭、重癥肺炎被送往醫院，臨床診斷同時伴有膿毒性休克、直腸腫瘤、下肢動脈粥樣硬化等疾病。文先生病情反復，先后多次入院治療，共產生醫療費用14.9萬余元，“玉溪惠民保”合計報銷9.68萬元。

“出院后，我壓根沒想到像我這種情況還可以獲賠，經親戚朋友提醒，抱著試試看的想法提交了相關材料，沒想到居然報了9萬多元。”文先生告訴記者，家里經濟來源有限，自己靠開小賣部維持生計，這筆賠付款幫家里減輕了很大的經濟負擔。2023年他和家人都購買了“玉溪惠民保”，這次參保的是129元的升級款。

去年7月，年僅8歲的明明（化名）因室性心動過速被送往上海治療。住院治療期間，共產生醫療費用7.4萬余元，其中個人需負擔金額2.59萬余元。明明的家人向“玉溪惠民保”提出理賠申請后，收到賠付款1.03萬元，切實減輕個人實際負擔。

為群眾撐起“健康守護傘”

記者從中國人民財產保險股份有限公司玉溪市分公司獲悉，自“玉溪惠民保”上線以來，截至2023年2月28日，共有406名參保人431件案件達到理賠標準，目前最高單筆案件賠付金額為28.5萬余元。

從年齡分布來看，賠付年齡最大的90歲，最小的1歲；達到賠付標準的年齡段主要集中在50―79歲之間，其中60―69歲賠付人數最多，50―59歲賠付金額最多；40―49歲年齡段人均理賠金額最高，超過1.8萬元。

從性別分布來看，男性參保人達到賠付標準的人數比女性參保人達到賠付標準的人數略多，總賠付金額比女性參保人的總賠付金額多，人均賠付金額較女性參保人略低。具體占比為：男性參保人理賠人數占比55.45%，理賠金額占比54.42%，人均理賠金額8273.78元；女性參保人理賠人數占比44.55%，理賠金額占比45.58%，人均理賠金額8624.60元。

從區域分布來看，累計理賠金額前三的出險區域分別為紅塔區、通海縣、易門縣。其中，紅塔區理賠金額占比36.33%，通海縣理賠金額占比10.97%，易門縣理賠金額占比9.87%。

一些重大疾病治療需要的特藥往往費用不菲，給患者帶來較大負擔。對此，“玉溪惠民保”著力擴展特藥責任，從特藥賠付情況來看，截至2023年2月28日，共發生5筆特藥賠付，其中理賠金額最大的一筆為4.8萬元。

多方合力推動多層次醫療保障體系發展

記者從玉溪市醫療保障局獲悉，為進一步提高“玉溪惠民保”項目公平性和普惠性，滿足百姓訴求，自去年底以來，玉溪市醫療保障局、中國銀行保險監督管理委員會玉溪監管分局、玉溪市保險行業協會多次召開溝通會、推進會，在總結2022年經驗的基礎上，對產品進行優化升級。升級后的“玉溪惠民保”具有保障人群更廣泛、產品選擇多樣化、保障范圍更全面、報銷門檻更低等特點，更加注重保大病、保重病，且首次將醫保目錄范圍外費用納入報銷范圍，更好地滿足了群眾多元化、多層次的醫療保障需求。

2023年度“玉溪惠民保”依舊是參保零門檻，除了玉溪市基本醫保參保人外，在玉溪市長期居住且在其他地區參保基本醫保的人員都可以購買。今年有兩款產品可選，基礎款保費依舊是80元一年，升級款保費是129元一年。80元基礎款和去年相比，新增醫保外住院費用保障，保額由去年120萬元增至今年240萬元，年免賠額由首年1.5萬元降到今年1.3萬元；129元升級款產品保障范圍更廣，擴充特定藥品種類至48種，增加CAR-T治療藥品費用保障及質子重離子醫療費用保障，年免賠額1.2萬元，保額高達670萬元。

據悉，2023年度“玉溪惠民保”集中繳費期為2023年2月22日至2023年4月15日，目前累計12萬人參保。需要參保的市民可通過“玉溪惠民保”微信公眾號進行參保繳費。玉溪市職工醫保參保人可以繼續使用醫保個人賬戶余額為本人及配偶、父母、子女等直系親屬購買。